Leuk dat u een montuur wilt reserveren om te passen. Vul hieronder uw gegevens in, zodra wij de reservering hebben verwerkt nemen wij contact met u op.
Montuur
Naam
E-mail
Telefoonnummer
In welke winke wilt u passen?
Halsteren
Tholen
Online afspraak inplannen
Kies uw filiaal
Tholen
Halsteren
inloggen
|
mijn bril account
|
zoeken
Brillen
Glazen
Glazen
Glazen
Digitaal
Maatwerk
Coatings
AVA oogmeting
Glazen
Digitaal
Maatwerk
Coatings
AVA oogmeting
Lenzen
Lenzen
Lenzen
Myopie therapie
Nachtlenzen
Maatwerk
Multifocaal
Instructie
LensSpaarSysteem
Online bestellen
Lenzen
Myopie therapie
Nachtlenzen
Maatwerk
Multifocaal
Instructie
LensSpaarSysteem
Online bestellen
Oogzorg
Oogzorg
Oogzorg
Optometrie
Orthoptie
Staar
Suikerziekte
Macula Degeneratie
Glaucoom
Droge ogen
Myopie therapie
Fixatie disparatie
Wat zijn de kosten?
Oogzorg
Optometrie
Orthoptie
Staar
Suikerziekte
Macula Degeneratie
Glaucoom
Droge ogen
Myopie therapie
Fixatie disparatie
Wat zijn de kosten?
Gehoor
Gehoor
Gehoor
Hoe het werkt
Type hoortoestellen
Gehoorbescherming
Slimmer horen
Hoorservice
Oticon More
Gehoor
Hoe het werkt
Type hoortoestellen
Gehoorbescherming
Slimmer horen
Hoorservice
Oticon More
Contact
Contact
Contact
Digitale tour
Online agenda
Omleiding Halsterseweg
Contact
Digitale tour
Online agenda
Omleiding Halsterseweg
Brillen
Mode
Zon
Sport
Computer
Collectie
Collectie
Andy Wolf
Yellows Plus
Anne & Valentin
Garrett Leight
Theo
Lindberg
Mykita
Rayban
Etnia Barcelona
Serengeti
Lindberg Precious
Rudy Project
Algemene vragenlijst voor volwassenen
Naam
Geboortedatum
Adres
Postcode/ plaats
E-mail adres
Telefoonnummer
Algemene vragen
De ogen zijn vaker getest
Nee
Ja, door de oogarts
Ja, door de optometrist
Ja, door de orthopist
Ja, door de opticien
Heeft kijkproblemen op afstand (bijv. autorijden,tv)
Ja
Nee
Heeft leesproblemen
Ja
Nee
Heeft last van vermoeide en/of branderige ogen
Ja
Nee
Bent u (over)gevoelig voor zonlicht
Ja
Nee
Heeft u regelmatig (te vaak) hoofdpijn
Ja
Nee
Heeft u moeite met concentreren
Ja
Nee
Heeft u moeite met het wisselen van de blik van veraf naar dichtbij of andersom
Ja
Nee
Gebruikt u medicijnen
Ja
Nee
Markeer het cijfer wat van toepassing is
1= nooit, 2= zelden, 3= af en toe, 4= vaak, 5= zeer vaak
Problemen bij het lezen
Wazig zien tijdens het lezen of schrijven of na het opkijken ervan
1
2
3
4
5
Goed concentreren om een tekst te begrijpen
1
2
3
4
5
Moeite met langdurig lezen
1
2
3
4
5
Draait letters of cijfers om
1
2
3
4
5
Knijpt tijdens het lezen graag één oog dicht
1
2
3
4
5
Last van hoofdpijn
1
2
3
4
5
Last van tranende, jeukende of branderige ogen
1
2
3
4
5
Heeft mogelijk dyslexie
1
2
3
4
5
Probleem bij beeldschermwerk
Last van tranende, jeukende of branderige ogen
1
2
3
4
5
Last van nek-/rugklachten
1
2
3
4
5
Moeite met tabellen lezen
1
2
3
4
5
Last van hoofdpijn
1
2
3
4
5
Problemen bij schrijven
Onduidelijk of slordig handschrift
1
2
3
4
5
Houterig handschrift
1
2
3
4
5
Problemen in algemeen gedrag
Wazig zicht in de verte (autorijden, tv)
1
2
3
4
5
Dichtbij wazig zien (lezen)
1
2
3
4
5
Veel last van hoofdpijn
1
2
3
4
5
Ziet dubbel
1
2
3
4
5
Snel last van (zon)licht
1
2
3
4
5
Snel vermoeid na visuele inspanning
1
2
3
4
5
Tranende, jeukende of branderige ogen
1
2
3
4
5
Slechte concentratie, snel afgeleid
1
2
3
4
5
Houterige motoriek
1
2
3
4
5
Moeite met het volgen van een bal door de lucht
1
2
3
4
5
Moeite met afstand schatten en snelle bewegingen
1
2
3
4
5
Last van duizeligheid (mogelijk merniere)
1
2
3
4
5
Kijkt vaak 'moeilijk' (knijpt met de ogen of fronst)
1
2
3
4
5
Houdt het hoofd schuin
1
2
3
4
5
Heeft nek-of rugklachten
1
2
3
4
5
Is 'onhandig', struikelt vaak, stoot zich makkelijk
1
2
3
4
5
Vermijdt dichtbijwerk zoals lezen
1
2
3
4
5
Moeite met rechts/ linksherkenning
1
2
3
4
5
Is zeer onrustig
1
2
3
4
5
Heeft mogelijk ADHD
1
2
3
4
5
Heeft mogelijk NLD
1
2
3
4
5
Heeft autisme of een daaraan verwante stoornis
1
2
3
4
5
Aanvullende opmerkingen
